治療中汎発性腹膜炎見逃がし死亡

治療中汎発性腹膜炎見逃がし死亡－医師側敗訴
那覇地方裁判所平成４年1月29日判決（判例タイムズ783号190頁）

汎発性腹膜炎、急性虫垂炎、S状結腸捻転、急性腸炎、敗血症性ショック

　１　患者（１７歳、男子、高校2年生）は、昭和59年10月２日昼頃腹痛をおこし、発熱と水様性の下痢で近医を受診、風邪と診断、翌３日夕方、症状が改善しないので、再び訴外医院が受診、レントゲン検査の結果腹部にガスが充満しているため被告病院を紹介された。

　２　同日午後７時ころ被告病院を受診し、レントゲン検査、血液検査の結果、担当医師は、(1)急性虫垂炎、(2)S状結腸捻転、(3)急性腸炎の疑いがあるので経過観察とした。

　３　注腸造影検査の結果、S状結腸捻転は否定され、翌４日朝には圧痛の最高点が右下腹部にあり、反動痛があったため、内科の担当医師は急性虫垂炎と診断し、外科に手術を依頼した。以後、外科医Ａが主治医として診療にあたった。Ａ医師は同日のレントゲン検査の結果、小腸にガスが多く、ニボー（鏡面像）を形成していたことから、麻痺性イレウスと診断した。右下腹部の腹膜刺激症状が著明なため、虫垂に穿孔があることも考えられるとして虫垂部分の開腹手術をした。回腸末端の拡張・充血が著明であったため、急性虫垂炎ではなく重症の急性腸炎（回腸末端部分）の疑いが強いと診断し、虫垂部分の切除を行った。

　４　手術後もウイルス性の腸炎の疑いがあると判断し、通常の腸炎の治療方法を続けた。しかし、その後も腹部も膨満及び腹痛、圧痛は持続し４日から８日まで毎日実施された腹部レントゲン検査の結果によると、腹部のガス像は改善されず、腸内音は５日から８日まではほとんど聞き取れない状態であり、麻痺性イレウスの状態が次第に悪化していった。白血球数、血小板数の推移から重症の感染症が疑われる状態となっていた。

　５　Ａ医師は、通常の腸炎であれば二、三日安静と絶飲食、輸液をすれば快方に向かうことが多いのに患者の病状が全く改善されないのは、虫垂炎の手術をしたためであると考え、前記のレントゲン検査の結果、血液検査の結果について特に注意を払わず、腹部所見の診断に重要と認められている直腸診も行わなかった。

　６　患者は、同月8日午後1時ころ、腹部は全体に緊満し、敗血症性ショックを起こし、午後３時45分には心停止となり、その後蘇生術により一旦もちなおしたものの、同月11日午後5時45分に死亡した。解剖した結果、腹水が混濁し、小腸、上行結腸の漿膜面に炎症があり、潰瘍が多発し、小腸には顕微鏡的穿孔があり、腸炎とグラム陰性菌による汎発性腹膜炎を起こしていたことが認められた。

　「１　患者は10月４日のレントゲン検査の結果により麻痺性イレウスであることが判明していたのであり、これに前記二で認定した被告病院来院時から10月８日までの患者の一般所見及び腹部所見、レントゲン検査所見、血液検査所見、中等量の腹水の存在、便潜血検査の結果及び10月８日には腹膜炎のかなり進行した症状と考えられる敗血性ショックを起こしていることなどを考えると、患者は10月７日までには急性汎発性腹膜炎を発症しており緊急に開腹手術を行い患部を摘出しなければならない状態にあったものと認められる。そうして、右の各所見によれば遅くとも10月７日までには急性腹膜炎の発症が確実視され、それが汎発性のものであることも十分に予想される状況にあったといえるから、被告病院医師においては、筋性防御、反動痛といった腹部所見の有無を注意深く観察するなど必要な診断を行って更に確実な所見を得て緊急に開腹手術に踏み切るべきであり、またそうすることができたと認められるにもかかわらず、単なる腸炎と軽信して右腹部所見等を見逃し、漫然と抗生物質の投与及び点滴等の治療を行うのみで、開腹手術の時期を遅延したものというべきであり、この点で被告病院医師に過失がある。

　２　被告は、７日までに汎発性腹膜炎はなかったと主張し、その根拠として、汎発性腹膜炎の重要な所見である筋性防御はなく圧痛についても汎発性腹膜炎を疑わせるほどの激しい圧痛はなかったこと、４日の虫垂炎の手術の際に見られた腹水は混濁していなかったことをあげている。

　しかし、証人Ａ（第一、二回）、同Ｂの各証言（第一、二回）によれば、被告病院はチーム医療体制をとっており、毎朝外科医全員で総回診を行っていたところ、５日から８日までの間の総回診の際に患者の腹部所見を触診した医師が主治医のＡ医師か外科部長のＢ医師かについては、証人Ｂの証言中にはＡ医師であった旨の供述があるのに対し、証人Ａの証言中にはＢ医師であった旨の供述があり、この点明らかでないが、いずれの医師も総回診の際の患者の腹部所見を明確に記憶していないことが認められる。さらに、証人Ａの証言中には総回診以外にも患者の腹部所見を診た旨供述するが、〈書証番号略〉によれば、看護記録中には5日19時にＡ医師が来診し、特に指示がなかった旨の記録があるのみでこれ以外にＡ医師が来診した記録は全くなく、〈書証番号略〉及び原告本人尋問の結果をあわせ考慮すると総回診以外にＡ医師が患者の腹部を診察したものとは認められない。これらの事実に、前述5日から8日までのレントゲン検査所見、血液検査所見、8日に汎発性腹膜炎による敗血症性ショックを起こしていること、〈書証番号略〉により看護記録には連日圧痛（十）の記載があることが認められること、患者が痛みを訴えても、大げさに痛みを訴えるものとみなして、我慢する力がないとかノイローゼ気味だ等と付添の原告京子に告げて真剣に受けとめなかったこと等の事実を総合的に考慮すると、5日から8日までの間のカルテに6日の夜のＣ医師の診察の際に筋性防御（士）の記載がある（〈書証番号略〉）のみでその他に記載がないこと、6日圧痛（一）の記載がある（〈書証番号略〉）ことをもってその間筋性防御がなかったとはいえず、かえって、前述のとおりＢ医師、Ａ医師が患者の病状を単なる腸炎であるからそのうち治癒するものと軽信し、筋性防御の有無について慎重な触診を行わずこれを見過ごしたものと推認するのが相当である。同様に、反動痛についてもカルテには5日に軽度ある旨の記載がある（〈書証番号略〉）のみであるが、その後8日に至るまであったものと推認することが相当である。右認定に反する証人Ｂ及び同Ａの証言は採用することができない。また、前記のとおり、腹膜炎の場合の滲出液は必ずしも混濁しているとは限らないのであるから、腹水が透明であったからといって、それだけでは腹膜炎の存在を否定する理由とはならない。」