重要 → 原因(ウイルス性，細菌性，結核性，真菌性など)の推定で迷ったら専門医をコールする．
1.	ウイルス性髄膜炎を考えた場合初期治療
	(1) 免疫能が正常な成人の市中感染したウイルス性髄膜炎の予後は良好で，自然治癒が期待できるので通常は対症療法で経過を観察する． 　 　 　 　 (2) 髄液圧が高ければ，あるいはCTで脳浮腫が認められれば濃グリセリン・果糖（グリセオール(R)など）を点滴で投与する． 　 成人例 ： グリセオール 200mlを１時間かけて8時間ごとに１日3回，あるいは12時間ごとに　　１日2回点滴投与 (3) 頭痛が強く我慢できなければ鎮痛剤を投与する（できるだけ我慢)． 　 成人例 ： ロキソプロフェン(ロキソニン(R)など）60mg/回やアセトアミノフェン(ナパ(R)，カロナール(R)など）500mg/回などを頓用で経口投与． (4) 抗菌薬の投与は行わない． (5) 意識障害があれば髄膜脳炎の可能性があるので，アシクロビル(ゾビラックス(R)　など)を点滴で投与する．この場合は専門医をコールする． 　 成人例 ： アシクロビル10mg/kgを生食100mlに溶かし，１〜2時間かけて8時間毎に1日3回点滴投与．
2.	細菌性髄膜炎を考えた場合の初期治療
	重要 → 細菌性髄膜炎は緊急疾患で，初期治療が不十分であった場合に，不可逆的な脳障害を残したり死亡することがある．細菌検査の結果，初期治療が不適切であったと判明した段階で，適切な治療薬に変更することで改善する肺炎や感染性腸炎とは治療方針が異なる．従って，細菌性髄膜炎の初期治療は抗菌薬の種類や量が過剰投与となっても止むを得ない．髄液検査で細胞数が増加しており，しかも好中球が圧倒的に多ければ細菌性髄膜炎が考えられるので，細菌培養用の髄液と血液を確保後にできるだけ早く初期治療として，下記の1）に示した抗生物質の投与を開始する（経験的治療　empiric therapy）．適切な初期治療が行えるか否かが患者の予後を左右する．抗菌薬投与前に髄液のみならず細菌培養用の血液を採取することが重要である． 重要 → 髄膜炎患者がそれと気づかれずに既に前医で抗菌薬を投与され（経口，経静脈を問わず），そのため細菌性髄膜炎が不充分な治療を受けた状態にある（partially treated）のか，それとも細菌性以外の他の髄膜炎なのかに関して，髄液検査の結果が自分で判断できないときにはためらわずに専門医をコールする．
	(1) メロペネム（MEPM メロペン(R)　成人例：2.0g/回を8時間ごとに0.5〜1時間で点滴投与）＋バンコマイシン（VCM バンコマイシン(R)　など　成人例：1g/回を12時間ごとに0.5〜1時間で点滴投与） 　 　 (2) 濃グリセリン・果糖，鎮痛剤については上記のウイルス性髄膜炎と同じ． 　 　 　 　 (3) 細菌性髄膜炎では抗菌薬により破壊された細菌からペプチドグリカン，エンドトキシンなどの物質が出る．これらの物質はTNF-αやIL-1などの産生を引き起こし，病勢の悪化に関与すると考えられている．TNF-αやIL-1などの産生を抑制する目的で，ステロイドを併用する．ただし，既に抗菌薬の投与を受けている患者では不要である． 成人例：デキサメタゾン（デカドロン(R)　など）10mg/回　6時間ごと静注　2〜4日間で中止する．最初の投与は抗菌薬投与10〜20分前に投与
3.	結核性髄膜炎を考えた場合の初期治療
	重要 → 結核性髄膜炎を疑った場合は専門医をコールする． 　 次の(1)または(2)を開始する(成人例)．
	(1) イソニアジド(INH イスコチン(R)，イソニアジド(R)　など) 400〜500mg/回(1日1回　経口) ＋ リファンピシン(RFP リファジ ン(R)，リマクタン(R)　など) 450〜600mg/回(1日1回　経口) ＋ エタンブトール(EB エブトールR，エサンブトールR) 750mg/回（1日1回　経口　あるいは500mg/回　1日2回　経口) ＋ ピラジナミド(PZA ピラマイド(R)) 400〜500mg/回（1日3回　経口） 　 　 (2) イソニアジド(INH イスコチン(R)，イソニアジド(R) など) 400〜500mg/回(1日1回　経口)＋ リファンピシン(RFP リファジン(R)，リマクタン(R)　など) 450〜600mg/回(1日1回 経口) ＋ ストレプトマイシン (SM ストレプトマイシン(R)) 1g/回(1日1回　筋注)＋ピラジナミド(PZA ピラマイド(R)) 400〜500mg/回（1日3回　経口） 　 　 (3) 結核性髄膜炎では癒着による髄液腔の閉塞を防ぐ目的で，ステロイドを併用する． 　 　 成人例： プレドニゾロン60mg/日で開始し，漸減して4〜6週間で中止する 　 　 (4) INHによる末梢神経障害を防ぐ目的で，ビタミンB6 (ピリドキサール）を併用投与する（INH 100mgあたり10mg/日の割合でピドキサール(R) などを経口投与）．
4.	真菌性髄膜炎を考えた場合初期治療(通常の成人市中感染例)
	重要 → 真菌性髄膜炎を疑った場合は専門医をコールする． 重要 → クリプトコッカスによるものが多い． (1) アムホテリシンB（AMPH ファンギゾン(R)）0.7〜1mg/kg/日（24時間持続点滴）＋フルシトシン（5-FC　アンコチル(R) など）100mg/kg/日を分4で経口投与 (2) アムホテリシンB（AMPH ファンギゾン(R)）0.7〜1mg/kg/日（24時間持続点滴）＋フルコナゾール(FLCZ　ジフルカン(R)　など) 200mg/回を１日２回(12時ごと) 点滴投与 AMPHは0.25mg/kg/日から開始し，速やかに上記の量に漸増する．

	〔治療手順〕			〔知っておくべき知識〕			〔治療後の注意点〕			〔参考文献〕
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表　主要髄膜炎の髄液所見(参考文献6から一部改変引用) 　 外観 圧 (mmH2O) 細胞数 (／mm3) タンパク (mg／dl) 糖 (mg／dl) その他 正常 水様透明 70〜180 ＜5 15〜45 50〜80 　 ウイルス性髄膜炎 水様 (日光微塵) 100〜300 10〜1,000 ほとんど 単核細胞 50〜500 50〜80 初期には多核白血球が増加する　例がある 細菌性髄膜炎 混濁，膿性 200以上 25〜10,000 ほとんど多核 白血球 50〜1,000 0〜40 ラテックス凝集反応も有用である 結核性髄膜炎 水様, ときに キサントクロミー 200〜600 25〜1,000 単核細胞優位 50〜500 ＜40 結核菌の塗抹，培養以外にPCR　　検査も行う 真菌性髄膜炎 水様, ときに キサントクロミー 200〜600 10〜1,000 単核細胞優位 50〜500 ＜40 クリプトコッカスが多い

2.	治療方法の根拠と注意点
	・ l 以前はアンピシリン（ABPC）+セフォタキシム（CTX）あるいはABPC+セフトリアキソン（CTRX）が細菌性髄膜炎に対する初期治療の主流であった．しかし，髄膜炎の原因菌に占めるペニシリン低感受性肺炎球菌(PISP)や耐性肺炎球菌（PRSP）の割合が増加し，我が国の成人肺炎球菌性髄膜炎患者の約80%はPISPやPRSPによるものとなった．（文献1）．(III)　※以下（　）のローマ数字はEvidence Levelを示す． これらの菌はABPC，CTX，CTRXに対する感受性がペニシリン感受性肺炎球菌よりも低いことが知られており，(文献2)(�V)　さらに，ABPC+CTXによる治療無効例も報告され，(文献3, 4)(�W)　ABPC+CTXやABPC+CTRXは初期治療として適切であるとは言い難くなった．細菌性髄膜炎全国サーベイランス研究班（1999〜2004年）によれば，我が国の6歳から49歳までの患者では60〜65%が肺炎球菌で，ついでインフルエンザ菌，さらにその他のレンサ球菌や髄膜炎菌による例が散見され，50歳以上や免疫能低下が考えられる患者では上記の起因菌に加え，大腸菌，黄色ブドウ球菌，クレブシエラ属，緑膿菌などのブドウ糖非発酵菌，リステリアなどがみられるとのことである．(文献5)(�W)　また，我が国の成人細菌性髄膜炎患者から分離される起炎菌として，報告者自験例であるが，肺炎球菌が34%，ブドウ球菌が32%，B群レンサ球菌が13%，肺炎桿菌が8%，インフルエンザ菌が8%，リステリアが5%との報告がある．(文献6)(�V)　したがって，初期治療ではこれらの菌種に有効な抗菌薬を投与する必要がある．(�V)　 　 　 ・ l 我が国で分離された上記の髄膜炎起因菌に対し，カルバペネム系抗菌薬は他の系統の抗菌薬よりも一般的に高い感受性を示す．(文献2, 7)(�V) しかし，イミペネム(IPM)は痙攣を誘発する可能性があり，ピアペネム(BIPM)，ドリペネム(DRPM)は髄膜炎に対する使用経験が乏しいことから，MEPMあるいはパニペネム/ベタミプロン（PAPM/BP カルベニン(R)）がよいと考えられる．PAPM/BPはインフルエンザ菌に対する抗菌力が弱い欠点があるが，(文献7)(�V) 成人患者でインフルエンザ菌の可能性が低ければ，効果的な薬剤である． 成人投与例：PAPM/BP(1.0g/回を6時間ごとに30分〜1時間で点滴投与)＋VCM (1.0g/回を12 時間ごとに0.5〜1時間で点滴投与)　 免疫能が正常な成人であればカルバペネム系抗菌薬の単剤でもよいようにも思われるが，カルバペネム系抗菌薬にVCMあるいはセフェム系抗菌薬（CTX，CTRX）の併用を勧める報告があり(文献4)(�W)，担保の意味もあるためVCMを併用することを勧める． 　 　 ・ l 髄膜炎に対するVCMの投与については，血中レベルを上げるため，1回0.5gを1日4回投与するよりも，1回1gを12時間ごとに投与する方がよいとする考えがあり，(文献8)(�W) 本書ではこの考えに従った． 　 　 ・ l 最初の24時間以内に不適当な抗菌薬による治療を受けた細菌性髄膜炎患者では死亡率が高いとされており，(文献9)(�U)　細菌性髄膜炎を疑ったら細菌検査用に髄液と血液を採取した後に，直ちに上述したような適当な抗菌薬を充分量投与しなければならない． 　 　 ・ l 細菌性髄膜炎に罹患した成人を対象とした海外の調査で，デキサメタゾン投与を受けた群と受けない群を比較すれば，投与を受けた群は対照群に比較して予後の悪化を認めなかったと報告されている．(文献10)(�T) 我が国の小児を対象とした調査でも同様の結果が報告されている．(文献11)(�U) 　 　 ・ l クリプトコッカス髄膜炎の治療のpractice guidelineとして，AMPHと5-FCの併用慮法を勧める意見がある．（文献12）(�V)　また，動物実験であるが，AMPHとFLCZの併用がクリプトコッカス髄膜炎に対する治療効果に優れているとする報告もある．(文献13）(�U)

	〔治療手順〕			〔知っておくべき知識〕			〔治療後の注意点〕			〔参考文献〕
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(1)					細菌性髄膜炎や真菌性髄膜炎では，病原体の種類や薬剤感受性検査の結果が判明した後に，必要に応じて前述の初期治療からより狭域の抗菌薬の単剤や併用（ABPCやCTRXなど），抗真菌薬の単剤や他の抗真菌薬の併用に変更する．細菌性髄膜炎の場合は，耐性菌を増加させないために，初期治療で使用していたカルバペネム系抗菌薬やVCMは可能な限り使用しないことが望ましく，ベンジルペニシリン，ABPC，CTX，あるいはCTRXが有効な菌であればそれらの抗菌薬に変更する．投与薬剤や投与方法の変更は専門医に依頼する．
(2)					当初はABPC+CTRXで治療し原因菌がPISPと判明したため，MEPM/BP+VCMに変更したにもかかわらず効果がなく，ABPC+CTRX+ MEPM/BP+VCMで治療した細菌性髄膜炎の症例が報告されている．(文献14)(�W) 初期治療としてのカルバペネム系抗菌薬＋VCMが効果がなければ，ABPCやCTRXの追加を行うことも考慮する．薬剤の追加なども専門医に依頼する．

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最終更新日： 2006年 09月 28日
執筆者名：大西健児，所属：東京都立墨東病院感染症科