東京大学大学院特任教授
（クリニカルバイオインフォマティクス
研究ユニット臨床情報工学部門）
小山 博史

1. 韓国での電子カルテ
　 　先日韓国のソウル大学附属大学病院で開催されたデジタルホスピタルに関するシンポジウムに招待された際、そこで稼働している電子カルテ(Electronic Health Record)システムを見学する機会があった。病棟の詰め所には、ほとんど紙はなく、診療に関わるほとんどの情報処理が電子的に行われていたのには驚かされた。さらに、翌日、副院長室で副院長自ら卓上のコンピュータ端末で、現在の手術室の稼働状況率や診療科別・医師別の月当たりの収支や外来の診療ブースの回転率など約２００の病院インディケータをリアルタイムに表示しながら、現在のソウル大学附属病院の運営の状態をそれ以前のデータを用いてグラフも交えて説明してくれた。日本国内の同一規模の大学附属病院レベルでこのような戦略的ともいえる病院経営支援用の情報システムを完備している事例は少ない。ソウル大学ではこの情報システムを米国の経営コンサルタントと韓国国内のＩＴ企業と共同で開発し、純益の数％を対価として支払う契約を結んでいるという。
　
　 　なぜ、韓国はこのような病院のＩＴ化が可能となっているのであろうか？韓国は、１９９７年の通貨危機以来国の総力を挙げてＩＴ化を行ってきた背景がある。特に、医療福祉制度における健康保険制度は、日本の制度に類似したものが導入されているにもかかわらず、韓国におけるレセプト請求の電算化の比率は、日本で導入されている医療施設数が約１３００であるに対して、韓国では約４７００施設となっている。さらに、医師の多くは米国の医学部で研修や訓練を受けた医師が帰国し、病院の運営を行っているという。病院管理に関する欧米的な思考をもつ病院の管理者と国を挙げてのＩＴ化は、現在のソウル大学のような電子カルテの開発と導入を可能としているのではないか。しかしながら、韓国での電子カルテの導入は、現在始まったばかりである。現在約１０の国立大学附属病院における電子カルテの導入に向けたタスクフォースが構築されるという。
　 一方、日本国内での２００３年３月の電子カルテの普及率は５００床以上の病院で約４．６％、２００～５００床の病院では１．６％、２００床未満の病院は０．２%と言われている。あるシンクタンクの予想では，２００６年までに４００床以上の病院の約６０．８％、４００床未満の病院の１０．９％、診療所の１４％に電子カルテが導入されると予想している。現在の韓国の社会全体のＩＴ化のスピードを考えると、近い将来、韓国の電子カルテの普及率はどんどん向上し、日本を凌駕するかもしれない。
2. 電子カルテとオーダーエントリーシステムの違い
　 　電子カルテを論じる時、オーダーエントリーシステムとの違いを理解しておく必要がある。オーダーエントリーシステムとは、医療者がその職務に応じた業務をコンピュータ端末を用い、正確かつ迅速に画像検査や処方・注射薬などのオーダーデータを伝達し、受け取った部門では、遅滞なく業務を開始することで転記作業を減らし、業務遂行時間を短縮することである。その際に、データベースやネットワークを通して様々な情報をリアルタイムに得ることによって診療計画や業務計画に応じたオーダーを行う。科や部門の壁を除き、データの共有化を図ることによって有機的に部門間を結合し、待ち時間の短縮、医療の質の向上など患者サービスの向上を図ることを目的としている。例えば、医師が診療端末から処方オーダーを入力した場合にオーダーは診療用サーバーで処理されて、その後、診療用サーバーから薬剤用サーバーにオーダー内容が転送される。薬剤部門では、そのデータから処方箋が発行され処方監査されるとともに、薬袋が印字がされる。自動分包器や注射薬剤のピッカーに送られて処方に応じた薬剤がピッキングされる。一方物品管理サーバーへもオーダー情報が転送されて、在庫の消費量として換算される。また、オーダーエントリーシステムは、オーダーだけでなく血液や画像などの検査結果を表示する機能を有する。特に、医用画像参照機能は臨床を行う上で有用な情報システムとして評価される場合が多い。ＣＴやＭＲＩ、ＣＲを含めて取得画像を外来や病棟端末で参照できるようになると中心静脈穿刺後のカテーテルの位置などの確認や手術前の計測がフイルムの時よりも容易となる。また、コントラストを変化させることより軟部組織や骨組織などの観察が同一フイルムで可能となることで画像診断の効率向上も期待できる。モニター診断が導入される以前には多くの医師がモニターでの医用画像診断を行うことを躊躇したということをよく耳にするが、デジタル画像参照機能は病院の情報化の最大の利点として喜ばれる場合のほうが多い。
　
　 　一方、電子カルテ機能の利点として一般的に指摘されているのは（１）医療機関にとっては、カルテの保存スペースの減少、検索参照機能の迅速化、同時多地点からのアクセスと処理可能性の増大。スタッフ間の情報共有化の促進と医療事故防止。（２）患者にとっては、診療情報の共有と理解しやすい医療内容。（３）医療連携としては、医療機関相互の診療情報交換が迅速・正確に行われること、連携医療の強化、医療ネットワーク化の促進、セカンドオピニオンの支援とされる。（４）医療の標準化としては、集計や統計処理、臨床研究の飛躍的な効率化、医療の実態の迅速・正確な把握可能性の増大、標準的医療策定の基盤環境の整備と言われる。カルテの電子化の法的な根拠は、次の三条件を満たせば保存義務のある診療記録は電子媒体で保存してもよくなった。１真正性が確保されていること。２。見読性が確保されていること。３。保存性が確保されていることである。
　特に電子カルテは、オーダーエントリーシステムとは異なり医師が聴取した病歴や理学所見、臨床検査データや放射線の読影所見、それらを基にして判断された診断名や鑑別診断名、治療計画、さらには患者へ話した診療内容や承諾書、手術記録、退院サマリーなど全てが含まれる。オーダー内容やその結果は必要に応じ、その一部が電子カルテ側で提示可能となる。オーダーエントリーシステムが即電子カルテシステムである訳ではなく、オーダーエントリーシステムは診療上必要なオーダーとその結果を処理できる情報システムとして捉え、電子カルテ機能の一部として考えた方が妥当であろう。
　
　 　このためにオーダーエントリーシステムを導入した施設の業務変更内容は、オーダー帳票や検査や画像検査結果の参照機能が中心であるのに対して、電子カルテシステムの導入は、診療記録が紙から端末に変わることによりコンピュータ画面の範囲内で行われることで作業空間が狭くなり、操作も煩雑になりやすい傾向がある。特に病歴や身体所見やレポート入力での文章情報の入力には時間がかかる場合が多い。オーダーエントリーシステムと比較して電子カルテの導入により検査や頻回に更新される注射薬の指示情報の記入や確認、それに基づいて行われる点滴や処置等の医療行為に大きな運用上の変更をきたすことになる。このために電子カルテシステムの導入による病院の運用に対する影響は、オーダーエントリーシステムよりも質的にも量的にも比較にならないほど大きいものとなる。
　
　 　 　
3. 電子カルテと病院管理情報学
　 　それでは、このような課題はありながらも何故医療における診療に関わる情報処理が電子的に行われることが求められるようになってきたのであろうか。近年の病院経営の強化や安全管理手法の一つとして診療における情報処理の電子化による病院管理の徹底が求められている。逆に正確で安全な医療を行うための情報学（病院管理情報学）が強く求められている。その中心に位置するのが、所謂広義の電子カルテとされる。
　
　 　病院組織が、企業と組織論的に大きく異なるのは、組織を構成する機能単位の種別が多くかつ専門性が高いことにある。病院の機能単位の概要を図に示す。
病院の中心的機能には、①診療機能としての病棟診療機能、外来診療機能である。その周囲を取り巻いて②患者生活支援機能、③業務支援機能、④治療・診断支援機能、⑤地域医療支援機能がある。現在までの病院機能の中心は、診療部門と治療・診断支援であったが現在患者の闘病生活環境を支援する機能や地域医療を支援する機能に重点が置かれ始めている。しかし、近年の病院機能の中で最も重要視されている機能として病院の運営管理機能があげられる。その最大の理由は、既存の出来高制の診療報酬体系から包括的診療報酬制に医療制度全体が変換しつつあり、病院の収益が減少し経営が難しい状況になってきているために、必然的に病院経営を強化するために医事会計機能や人事管理機能、物品管理機能など経営を強化する機能の強化が求められていることにある。
　
　 　病院としての経営の強化は重要であるが、電子カルテをもちいた情報化組織としての病院の理想的な像は、上記のような病院の各機能単位そのものの機能強化のみならず機能間の連携の強化と無駄の削減を情報システムの特徴を最大限に生かし如何に実現していくのかにかかっている。各病院の機能単位そのものの強化は特に医療の専門家としての知識を基盤として高度な専門家集団を構築することを目標として先ず行うべきであろう。

図.　大病院の病院の機能モデル
（クリックで拡大します）
　 　病院組織はＩＴ技術の導入により今まで以上に水平構造になり、各集団は各現業部門に配置され管理部門は中心に明確に位置づけられる。各機能部門の専門家がタスクフォースとして一つのチームを組み、問題解決の最初の段階から評価、実稼働の基盤を確立するまでの全てを行うことが実現しやすくなるような病院を目指した電子カルテの導入を目標とすべきであろう。
　
　 　 　
4. グループウエアとしての電子カルテ
　 　電子カルテの新しい視点として病院組織の強化を目的としたグループウエア的な機能としても考えることもできる。一般企業は情報化組織を構築する目的で、企業内に業務を支援するグループウエアの導入による徹底的な無駄の削減と業務効率の向上を目的とした業務ビジネスの改善を行ってきた。企業組織強化の一つの手法をグループウエアの導入として考えると病院における電子カルテシステムの導入は、企業におけるグループウエアとしての役割を果たすことが期待される。グループウエアの定義として情報学的には、Robert Johansenは、「共同で作業を行うグループで利用するために設計された、ソフト、ハード、サービス、そしてグループプロセス支援を含むコンピュータ支援ツールの総称。これらのグループは、比較的小さな、プロジェクト思考のチームで、重要な任務とデッドラインを抱えている。」とし、グループウエアの共通機能として、①電子メール、②電子掲示板、③グループスケジュール管理、④文書（イメージ）管理、⑤ワークフロー管理、⑥電子会議を挙げている。
電子カルテを診療業務を行うための一つのグループウエアとして置き換えて考えてみると、電子メールは電子カルテにおけるオーダー入力として考えることもできる。現状の電子カルテでは、医療者間の電子掲示板やグループスケジュール管理は別システムとして稼働している場合が多い。一方、患者の検査や外来診療など診療に関するスケジュール管理は、患者毎や病棟毎、診療科毎、担当科毎、担当医毎の単位で管理されている。文書管理機能は、診療記録管理や手術記録や各種サマリー記録などで管理されている。ワークフローは、患者毎の処方や処置、検査などの医療行為についてクリニカルパスや実施入力などに関する機能として考えることができる。電子会議の機能は、現在の電子カルテの機能には無いが今後医療者間のみならず多様なコミュニケーションの病院内での強化を行う上で必要な機能となると予想される。
　
　 　 　
5. クリニカルインディケータと電子カルテ
　 　電子カルテシステム導入に期待されている効果に診療の質の管理がある。診療の質を管理する一つの指標としてクリニカルインディケータの作成と導入が行われつつある。クリニカルインディケータとは、臨床における評価指標である。病院における医療の質の管理や経営、安全の管理の重要性が叫ばれている中で、このクリニカルインディケータに注目が集まっている。今まで医療の分野では、医師主導の病院管理や運営が行われてきた。これは医療という非常の特殊な専門性の高い分野における業務を遂行する上では、その診療の中心である医師の診療効率を最大限に向上させることが最もその組織を強化する上で効果の大きい手法であった。これ自体は、医療の特殊性を考えた場合、現在でも至極当然なことであるが、一方では医師の経営や組織の運営能力に大きく依存している場合が多い。出来高制の診療報酬制度の場合には、上記でよかったが医療資源を最適に用いるという病院運営上のポリシーの変革は、既存の医療機関の運用手法ではたちいかなくなってきているとも言えよう。それでは、どのようなことを行えばいいのであろうか。病院の問題を迅速に分析し、その問題にあわせた具体的な解決策を提示でき、それを実行し評価できる体制の強化が求められている。医療の問題の多くは、各医療機関に応じて異なり、同一医療機関でも時間が経過する毎に変化する場合が少なくない。自分の病院の何がどのように問題であるのかということを自己分析することは極めて難しく、第三者の医療評価を受けた病院がはじめて内部改革を可能としたという事例は少なくない。
　
　 　今まで、クリニカルインディケータの算出は調査票を用いた手計算である場合が中心であり、病院の実時間での運営の状態の把握ができにくかった。一方、医療以外の企業では、高度な情報システムが構築されて現場からリアルタイムに製品情報や顧客情報が本社の管理部門に送られてくる。この情報を総合的に判断しながら企業は無駄の徹底的な排除と戦略を策定している。病院経営や質の管理に関する状況もこのような企業における運営方式に近づいている。クリニカルインディケータは時間的ベンチマークや他の医療施設とのベンチマークなど有用性が高いが、一方では、クリニカルインディケータの背後にある現場の作業内容や意味を理解しないで、解釈すると大変な誤解をきたし最終的には大きな病院運営上の判断のミスを来たしてしまう場合があることについても十分に理解して置く必要がある。特に今度電子カルテ情報に基づいたクリニカルインディケータの半自動的な算出は、今後の病院経営や安全管理を具体化していく上では必須となろう。
　
　 　現在の電子カルテの中心的設計思想は、診療の効率的な遂行と安全管理を中心としたものである。一部病院の物流管理が情報システム化されて物品の管理データがデジタル化されて購買計画へと反映されているシステムもある。今後クリニカルインディケータを算出可能な電子カルテの具体的な仕様についても積極的に研究が進められる必要があろう。
　
　 　 　

6. 電子カルテをさらに進化させるために
－診療ガイドラインの構造化とオントロジー－
　 　現在、幾つかの電子カルテシステムが開発され、市場に登場しつつある。現在の電子カルテは主に一患者の当日の診療内容をＳＯＡＰをもとに構造化され入力されるものと、クリニカルパスのように時系列の診療行為のマップ表示と入力を行っていくタイプがある。現段階の電子カルテの最大の課題は、入力インタフェースの設計にあると思う。特に、病歴や既往歴、今までの治療歴、身体の理学所見、臨床診断と鑑別診断などの主に文章情報を紙のカルテに記載する以上に迅速にもれなく入力できるかが課題となっている。
　
　 　米国では、現在臨床のガイドラインの構造化に関する研究が進んでおり、ある疾患（例えば心筋梗塞）を疑う場合に記載すべき病歴や所見、必要な検査などをガイドラインデータベースから電子カルテの入力の際に利用できる情報システムに関する研究が進んでいる。今後電子カルテを進化させる研究の一つは、このような電子的診療ガイドラインの構造化とその電子カルテへの臨床応用技術の研究開発である。
　
　 　もう一つ重要なことは電子カルテに入力される電子的な診療記録文章や病理や手術などの所見記録文書など電子的な文章の解析に必要となる医療分野でのオントロジーの整備とそれを用いたテキストマイニング技術による医学知識の抽出に関する研究であろう。
　
　 　この二つの臨床情報処理に関する研究開発は、すでに欧米では盛んに行われ臨床における意思決定(Clinical Decision Making)や画像診断支援など現場に応用されつつある。電子カルテを進化させていく上で本分野の国内における研究の重点化が望まれる。
　
　 　 　
7. まとめ
　 　ソウル大学附属病院の電子カルテの現状と電子カルテを用いた病院管理を研究する病院管理情報学について概説し、今後電子カルテを設計する上で必要と思われるクリニカルインディケータとの関係について紹介した。
　 　さらに電子カルテの機能を強化する上で必要となる診療ガイドラインの電子的構造化と電子的診療情報、特に文章形式から医学知識を獲得する上で必要となる医療分野のオントロジー研究の重要性について指摘した。本稿が電子カルテの導入や研究開発を行われる方に少しでもお役にたてば幸いです。